Complémentaire Santé / Mutuelle
Qu'est-ce que la complémentaire santé/mutuelle ?
L’Assurance maladie (Sécurité sociale) , prend en charge partiellement les coûts liés à vos dépenses de santé.
Pour couvrir les dépenses qui restent à votre charge, vous avez la possibilité de souscrire une complémentaire santé, couramment appelée mutuelle.
Elle remboursera alors les frais restant à votre charge en fonction du contrat choisi. Certains contrats permettent un remboursement des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale (en totalité ou en partie).
La complémentaire santé/mutuelle peut également rembourser des soins que l’Assurance maladie ne couvre pas du tout, comme l’ostéopathie ou certains vaccins.
Que couvre la complémentaire santé/mutuelle ?
La couverture maladie complémentaire/mutuelle (selon gouv.fr) :
Les complémentaires santé proposent des prestations qui varient en fonction des contrats.
Contrat dit responsable :
Dans le contexte des frais médicaux, le ticket modérateur* est pris en charge.
Cependant, les frais supplémentaires en cas de dépassements d’honoraires ou de non-respect du parcours de soins ne sont pas automatiquement pris en charge. Vous devrez également payer la contribution de 1 €.
Le ticket modérateur des médicaments à Service Médical Rendu (SMR) majeur, qui sont remboursés à hauteur de 65 %, est systématiquement remboursé.
Pour les médicaments avec un SMR modéré ou faible (remboursés à 30 % et 15 %), ainsi que pour l’homéopathie, il n’y a pas d’obligation de remboursement du ticket modérateur.
Lorsque vous êtes hospitalisé, le forfait journalier est couvert en totalité, sans limitation de durée, tout comme le ticket modérateur.
Il n’y a pas de limite de prise en charge des soins si le médecin est affilié au contrat d’accès aux soins. Cependant, si le médecin n’est pas affilié, la prise en charge des soins est limitée.
Le ticket modérateur pour les lunettes ou lentilles est toujours pris en charge. Vous avez droit à une nouvelle paire de lunettes tous les 2 ans (ou chaque année pour les enfants ou en cas de changement de vue significatif), avec un maximum de 100 € pour la monture. Le montant remboursé varie en fonction de la complexité de l’équipement, par exemple, de 50 € à 800 € pour certains verres progressifs.
Le ticket modérateur des soins dentaires est obligatoirement pris en charge.
Pour ce qui est des prothèses dentaires, voici les montants de remboursement : jusqu’à 290 € pour les couronnes métalliques, jusqu’à 500 € pour les couronnes céramiques, jusqu’à 1465 € pour les bridges céramiques, et jusqu’à 1100 € pour un dentier complet.
Le ticket modérateur pour les appareils auditifs est toujours pris en charge.
Il existe deux classes d’appareils auditifs :
– Classe 1 : Ce sont les modèles d’entrée de gamme, couverts jusqu’à 1700 €.
– Classe 2 : Ce sont des modèles personnalisés de qualité supérieure, non inclus dans le panier 100 % santé. Votre mutuelle ou assurance complémentaire santé peut couvrir une partie, des frais non remboursés par l’Assurance Maladie.
Votre complémentaire santé/mutuelle peut vous rembourser de deux manières :
1. En pourcentage : Par exemple, si elle couvre à 150 % du tarif conventionnel ( Assurance maladie incluse ), cela signifie que vous pourrez recevoir jusqu’à 50 % de plus que ce que l’Assurance maladie rembourse ( sans dépasser le montant total du soin ).
2. En euros : Si vous avez une prestation de 200 €, cela signifie que votre complémentaire santé/mutuelle vous remboursera un montant maximum de 200 € en plus de ce que l’Assurance maladie pourrait vous rembourser.
Le coût
Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :
- Niveau de couverture choisi
- Montant des revenus
- Âge
- Statut (salarié ou non salarié)
- Lieu d’habitation
Comment puis-je renouveler ou mettre fin à mon contrat
de complémentaire santé / mutuelle ?
Votre contrat de complémentaire santé / mutuelle se renouvelle automatiquement chaque année. Vous devez recevoir un avis d’échéance de votre organisme de complémentaire santé / mutuelle au moins 15 jours avant la date d’échéance.
Après la première année, vous avez la possibilité de résilier votre contrat à tout moment sans frais ni délai. La résiliation prend effet un mois après que votre mutuelle ait reçu votre notification, que vous l’ayez envoyée par lettre ou par email.
Il est important de noter que cette option de résiliation doit être mentionnée à la fois dans le règlement ou le contrat initial et dans l’avis d’échéance.
Si vous avez déjà versé des cotisations pour une période après la résiliation, vous serez remboursé dans les 30 jours.
Le ticket modérateur, c’est ce que vous devez payer de votre poche après que l’Assurance maladie ait remboursé sa part, mais avant de déduire les participations forfaitaires.
Qu'est ce que c'est le tiers payant?
Le tiers payant est un système qui permet aux patients à ne pas payer immédiatement les frais médicaux lors de leur consultation ou de l’achat de médicaments. Au lieu de cela, ces coûts sont pris en charge immédiatement par l’Assurance Maladie ou votre complémentaire santé/mutuelle. Ce système vise à faciliter l’accès aux soins, en particulier pour les individus aux ressources financières limitées, car il élimine la nécessité de payer initialement les frais médicaux.
Découvrez ici la mutuelle santé adapté à vos besoins pour vous ou vos salariés :
C'est quoi la réforme 100 % santé ? :
« 100% Santé » offre à tous les citoyens français qui ont une assurance santé responsable ou la Complémentaire santé solidaire un accès à des soins et à une variété d’équipements en audiologie, optique et dentaire, le tout pris en charge à hauteur de 100%. Cette réforme vise à rendre les soins de qualité plus accessibles et à renforcer les efforts de prévention.
